Rozdiel medzi osteoartrózou a reumatoidnou artritídou

V nasledujúcom článku sa budeme zaoberať tým, čo je to osteoartróza. Veľmi často sa stretávam s pacientmi s boľavými kĺbmi, ktorí sú presvedčení, že majú „reumu“ (reumatoidnú artritídu alebo progresívnu polyartritídu). Ak sa však pozriem na predpis od lekára, jasne tu stojí diagnóza s názvom artróza. Článok som rozdelila na tri časti. Prvá časť sa bude zaoberať osteoartrózou, druhá časť reumatoidnou artritídou a tretia časť sa bude venovať zhrnutiu poznatkov z oboch článkov, fyzioterapiou a prevenciou u oboch diagnóz a fyzioterapiou u totálnych endoprotéz (TEP).

ČASŤ I. - Osteoartróza

Jedná sa o degeneratívne ochorenie kĺbov, ktoré sa radí medzi tie najbežnejšie. Postihuje väčšinu populácie a v posledných rokoch sa vyskytuje u stále mladších jedincov, takže nie je ojedinelé, že sa mi v ordinácii objaví človek s osteoartrózou, ktorému je 30 rokov. Štúdie dokazujú, že RTG zmeny, ktoré sú typické pre artrózu, nájdeme až u 40% populácie medzi 45-65 rokmi a až 70% u osôb starších ako 65 rokov. Osteoartróza postihuje najčastejšie veľké nosné kĺby, ako sú napríklad ramená, kolená či bedrové kĺby, ale môžeme sa stretnúť aj s osteoartrózou drobných kĺbov ruky alebo chrbtice. Ako osteoartróza vzniká, aké sú príznaky, aké je subjektívne vnímanie pacienta a objektívny nález a hlavne aké sa využívajú metódy liečby, sa dozviete v nasledujúcom texte. Vpravo osteoartróza rúk, pacientka * 1967, diagnóza erozívna osteoartróza s nasadajúcou polyartritídou (v tele je zápal postihujúci 5 a viac kĺbov) - zdroj vlastná fotodokumentácia.

Všeobecne o artróze

Ako už bolo napísané, jedná sa o skupinu degeneratívnych kĺbových ochorení a postihuje väčšinu populácie, preto sa jedná o najčastejšie kĺbové ochorenie. Artróza, na rozdiel od artritídy nie je spôsobená zápalom. U artrózy dochádza k poškodeniu kĺbovej chrupavky vrátane kosti. K drobnému opotrebeniu dochádza aj pri bežnom pohybe. Kĺbová chrupavka sa dokáže neustále obnovovať, aby plnila svoju funkciu a zároveň výživu kĺbu. Približne okolo 40. roku života však táto jej vlastnosť klesá, chrupavkovitá vrstva sa stenčuje a kosti sa o seba trú - začína vznikať artróza.

Klinický obraz osteoartrózy

Osteoartróza by sa dala charakterizovať ako rozvláknenie kĺbovej chrupavky, kedy dochádza k jej stenčeniu a následným eróziám. Tento priebeh je sprevádzaný proliferáciou (veľké buniek), dochádza k novotvorbe a remodelácii kosti na okraji plôch. Kĺbové plochy prechádzajú tzv. sklerotizáciou (prestavba svojej pôvodnej štruktúry), na to reaguje subchondrálna kosť (kosť pod chrupavkou vyživujúca jej dolnú časť), väzy, štruktúry kĺbového puzdra vrátane svalov v okolí kĺbu, pretože pohyb kĺbu sa obmedzuje. V priebehu ďalších fáz potom dochádza k zápalovým zmenám, čo vo výsledku vedie k celkovej deformácii kĺbu.

Z patofyziologického pohľadu to  teda znamená, že osteoartróza je výsledkom poškodenia kĺbovej chrupavky komplexným pôsobením genetických, biochemických a biomechanických faktorov vrátane metabolického faktora so sekundárnym zápalovým komponentom. Taktiež by sa dalo povedať, že za vývoj osteoartrózy sú pravdepodobne najviac zodpovedné chondrocyty (hlavná bunka, ktorá sa vyskytuje v chrupavke), pretože výskumy, ktoré prebehli ako na ľudskej tak i na zvieracej bunke, preukazujú, že na chondrocytoch sa vyskytuje veľké množstvo metabolických zmien (najmä zvýšená úroveň proliferatívnych, syntetizujúcich a degeneračných aktivít) a aby bola chrupavka vo fyziologickom stave, je nutná rovnováha medzi syntetizujúcim a katabolickým procesom. Ak je tento stav porušený, dochádza k degenerácii chrupavky a tým k uvoľneniu fragmentov z matrixových molekúl, degeneračných enzýmov z chondrocytov do vnútrokĺbového prostredia a tým k neprimerane reparatívnej odpovedi.

Vpravo na obrázku pacient *1947 so základnou diagnózou osteoartróza a VAS, gonartróza II. bil, kondyly s osteofytmi a kĺbová chondromatóza vľavo (patologický proces, pri ktorom dochádza k premene synoviálnej membrány na chrupavkovité tkanivo vo forme ohraničených tumorových útvarov). Zdroj: vlastná fotodokumentácia Ochorenie postihuje obe pohlavia. Boli vykonané štúdie, či na ochorenie má vplyv starnutie a opotrebenie chrupavky. Výsledok bol, že sa jedná o aktívny proces, do ktorého spadajú deštruktívne zmeny a aj regeneračné, čo znamená, že toto ochorenie radíme do tzv. Heterogénnej skupiny ochorení (rôznorodé, nemajú rovnakú štruktúru). Vpravo RTG pacientky *1953, pacientka s diagnózou VAS LS a OA, postavenie v kĺboch ​​je správne, štrbiny užšie mediálne a zároveň so subchondrálnou sklerózou mediálneho kondylu tibie bilaterálne - gonartróza III. Stupňa. Zdroj: vlastná fotodokumentácia

Osteoartróza vzniká predovšetkým z nadmerného zaťaženia kĺbu, pretože tým dochádza k rýchlejšiemu opotrebovaniu kĺbovej chrupavky. V prvom rade sa do nadmerného zaťaženia radí obezita a nadváha a s tým samozrejme spojený nedostatku pohybu a jednostranná zaťaženie. Väčšina populácie má chybné držanie tela (VDT), ďalej nevhodnú obuv, neprimeranú pohybovú aktivitu alebo nedostatočnú kompenzáciu pohybovej aktivity. Samozrejme prispievajú aj genetické predispozície či zranenia, ktoré neboli riadne doliečené popr. nesprávne postavenie kĺbu či už v rámci chybného držania tela alebo vďaka úrazu. V neposlednom rade tiež zápaly a druhotná ochorenia vrátane psychických stresových porúch.

Primárna a sekundárna osteoartróza

Rozlišujeme primárnu (idiopatickú) a sekundárnu osteoartrózu. V prípade, že sa jedná o primárne ochorenie, nie je jasná a známa príčina. Primárnu osteoartrózu môžeme ešte rozdeliť na lokalizovanú a generalizovanú. Lokalizovaná postihuje primárne ruky, nohy, chrbtica, kolená či bedrové kĺby. Generalizovaná osteoartróza postihuje tri a viac kĺbov popr. kĺbových skupín. U generalizovanej osteoartrózy máme ešte zvláštne formu tzv. erozívna osteoartróza (EDA), ktorá postihuje ruky a v prítomných postihnutých kĺboch ​​sú tzv. erózie (na distálnych a proximálnych interfalangeálnych kĺboch).

Na obr. môžeme vidieť RTG pacientky *1959 s diagnózou erozívna osteoartróza, kde sa nachádza erozívnou zložka V. prsta obojstranne, ďalej „Bouchardovy exostózy“ (viz.dále) a začínajúcu bilaterálnu rizartrózu (artróza karpometakarpálneho kĺbu palca). Zdroj: vlastná fotodokumentácia U sekundárnej osteoartrózy poznáme vonkajšiu alebo vnútornú príčinu. V tomto prípade sa môže jednať o mikrotraumatizácie, fraktúry, vrodené vady ako je napr. Perthesova choroba, dysplázia bedrového kĺbu a i., príčiny metabolických ochorení ako je DNA, endokrinné ochorenia a tým teda najznámejšie diabetes mellitus, thyreopatiu (ochorenie štítnej žľazy) a v neposlednom rade o mechanické faktory, ako je napríklad osové postavenie kosti, hypermobilita alebo iné zápalové ochorenia ako reumatoidná artritída (RA). Na nasledujúcom obrázku môžeme vidieť RTG pacientky *1981 s reumatoidnou artritídou, kde sa nachádza sekundárne postihnutie bedrového kĺbu (na obrázku vpravo). Postavenie v kĺboch ​​je správne, vľavo je kĺbová štrbina veľmi stenčená vďaka sklerotickej reakcii. Typický obraz coxitis vľavo so sekundárnymi artrotickými zmenami. Tento nález je bohužiaľ vo veľmi pokročilom štádiu, keď pacientka prechádzala bolesťou a veľmi trpela. Pacientka bola ihneď indikovaná k operačnému riešeniu. Ďalej je na RTG snímke pozorovateľný patologický posun panvy. Zdroj: vlastná fotodokumentácia.

Subjektívne hodnotenie pacienta s osteoartrózou

Prvý príznak, ktorý pacient pociťuje je bolesť. To býva pre osteoartrózu typické a často je to jediný príznak, ktorý vedie pacienta k lekárovi. V rámci bolesti sa jedná najmä o tzv. "Štartovacie bolesti" - vstávanie zo sedu, počiatočná fáza chôdze a pod. Bolesť sa po rozhýbaní mierni alebo úplne ustúpi.

V priebehu rozvoja osteoartrózy sa objavujú bolesti počas pohybu, bolesť po námahe a v pokročilom štádiu následne bolesť nočná a pokojová. Intenzita bolesti môže byť v pokročilých štádiách pre človeka natoľko limitujúca, že ho obmedzuje v každodenných bežných činnostiach (ADL), chôdzu môže úplne znemožniť a teda zapríčiniť invaliditu pacienta. Intenzita bolesti nie je priamo úmerná so stupňom poškodenia daného kĺbu (zistiteľné podľa RTG). Na bolesť každý pacient reaguje inak a každý sa s bolesťou vyrovnáva odlišne. Na bolesť majú vplyv aj faktory ako je psychika - depresie či úzkosť, svalová sila, zníženie svalového tonusu, zníženie propriocepcie a pod.

Ďalším príznakom osteoartrózy je stuhnutosť kĺbov, ktorá sa objavuje hlavne ráno alebo po dlhšom odpočinku. Pacient kĺby ťažko rozhýbava, doba trvania stuhnutosti je maximálne 15 min.  Po rozhýbaní či po rozcvičení stuhnutosť úplne zmizne.

Objektívny nález

Obraz je samozrejme závislý na lokalizácii a štádiu postihnutia. Osteoartróza postihuje rôzne kĺby, ale vo väčšine prípadov bývajú postihnuté kolená, bedrové kĺby, drobné kĺby ruky a kĺby chrbtice, zatiaľ čo zápästia, lakte, ramená a členky bývajú od tohto ochorenia ušetrené (v prípade, že osteoartróza postihne aj tieto kĺby, jedná sa väčšinou o sekundárne postihnutie).

Podľa štádia osteoartrózy môžeme vidieť u pacienta rôzny stupeň deformity kĺbov, u kontúry kĺbu sú „drásoty“ a tým kĺb stráca svoj fyziologický tvar (obrázok uprostred - RTG s vysokým stupňom gonartrózy, vpravo rovnaký kĺb po TEP, vľavo zdravý kolenný kĺb). Pri ťažkých prípadoch sa potom kĺb decentruje zo svojej fyziologickej osi, vzniká nestabilita a tým sa mení aj jeho konfigurácia. Väčšinou sa u gonartróz nájde varózne postavenie kolenného kĺbu. Rozsah pohybu v kĺbe sa zmenšuje (ako pasívny, tak i aktívny pohyb), bolestivosť sa objavuje v krajných pozíciách, pribúdajú „drásoty“ a môže byť prítomný aj zvukový sprievodca - fenomén lúpania v kĺbe a v neposlednom rade aj palpačná citlivosť.

                                                      

V prípade, že je prítomná aj synovitída (zápal synovie kĺbu), môže sa objaviť opuch okolitých mäkkých tkanív, kĺb je teplejší a býva prítomný aj kĺbový výpotok.

Možnosti liečby osteoartrózy v rámci lekárskej starostlivosti

Základom správnej liečby je aj správna diagnostika a tým samozrejme správne odobratie anamnézy a celkové fyzikálne vyšetrenie nielen lekárom, ale aj fyzioterapeutom. Pacient by mal byť odoslaný na zobrazovacie vyšetrenie (väčšinou RTG), kde lekár diagnostikuje fázu ochorenia a prípadné zmeny.

Na RTG vidíme zobrazenie kostí, osu kĺbu, vzájomné rozloženie kostí, charakter kĺbových štrbín a prítomnosť osteofytov. Vďaka tomu, že na RTG nevidíme kĺbovú chrupavku, odčítame štádium ochorenia podľa šírky kĺbovej štrbiny. Preto v niektorých prípadoch lekár posiela pacienta aj na CT (počítačová tomografia) prípadne na MRI (magnetická rezonancia). Prítomnosť RTG zmien bez klinických ťažkostí nehodnotíme ako osteoartrózu.

Farmakologická liečba je indikovaná pri nedostatočnom efekte liečby nefarmakologickej (napr.: fyzioterapie), ktorá by vždy mala byť primárna. Farmakologickou liečbou sa snažíme zmierniť subjektívne ťažkosti a spomaliť postupnú progresiu. Lieky by mal vždy pacient brať po konzultácii s lekárom, ktorý zvolí správny druh lieku a určí dávku. Najmä je dôležité si zapamätať, že to čo pomôže jednému, u druhého môže spôsobiť viac škody, ako úžitku.

Medzi využívané lieky s krátkodobým účinkom sa radí paracetamol, ktorý v skorej fáze má podobné účinky ako nesteroidné antireumatikum (NSA). Výhodou je možnosť dlhodobého užívania a dobrá tolerancia, vrátane minimálnej liekovej interakcie. Medzi ďalšie jeho plusy sa radí aj možnosť kombinácie s ďalšími analgetikami (NSA či opiátmi - tramadol či kodeín).

V prípade, že liečba paracetamolom je bez efektu, indikuje sa sekundárna voľba a to nesteroidné antireumatiká. NSA sú pri dlhodobom užívaní často spájané s nežiaducimi účinkami - nevoľnosť, kardiálne problémy a pod. Preto sa NSA využívajú až v neskorších fázach ochorenia alebo v prípade, že pacient nemôže z nejakého dôvodu liečbu paracetamolom podstúpiť. Nesteroidné antireumatiká podávame v čo najnižších dávkach a čo najkratšiu dobu. V prípade, že pacient prejaví neznášanlivosť je nutné podanie aj lieku na zmiernenie druhotných ťažkostí. Nesteroidné antireumatiká existujú aj v lokálnom podaní v podobe rôznych mastí, sprejov a gélov.

Veľmi často sa stretávam aj s pacientmi, ktorým bola vykonaná intraartikulárna aplikácie kortikoidov. Vďaka tomu dochádza k potlačeniu nasadajúcej synovitídy a účinok je relatívne dlhodobý - až 4 týždne. Nevýhodou je však možný katabolický účinok na chrupavku a tým teda urýchlenie deštruktívnych zmien. Preto sa aplikácia odporúča maximálne 3x do roka s rozmedzím minimálne 4 týždni od posledného podania.

Záver: Osteoartróza je nevyliečiteľné ochorenie, ale dá sa pracovať na zmiernení jeho progresie. Dôsledky osteoartrózy môžu výrazne ovplyvniť kvalitu života. Na osteoartróze sa podieľa ďalší rad významných faktorov, ale vždy je nutná aktívna spolupráca a prístup pacienta.

Osteoartróze sa v počiatočnej fáze nevenuje dostatok pozornosti a tak počet pacientov s pribúdajúcim vekom narastá a navyšuje sa počet pacientov s ťažkou formou osteoartrózy. Tým dochádza k zvyšovaniu nákladov na medikamentóznu liečbu, pribúda pacientov s TEP a zvyšujú sa náklady na sociálne opatrenia. Dá sa teda povedať, že osteoartróza predstavuje závažný sociálno-ekonomický problém, aj keď to nie je ochorenie, ktoré by pacienta ohrozovalo na živote.

Autorka článku Bc. Michaela Dudková